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新医保发〔2020〕60号 大新县医疗保障局 大新县卫生健康局 关于印发《大新县开展医保定点医疗机构专项治理“回头看”工作实施方案》的通知

2020-12-31 17:25     来源:大新县医疗保障局
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新医保发〔202060


大新县医疗保障局大新县卫生健康局

关于印发《大新县开展医保定点医疗机构专项治理回头看工作实施方案》的通知

局各股室、县医保中心,各定点医疗机构

现将《大新县开展医保定点医疗机构专项治理回头看工作实施方案》印发给你们,请遵照执行。

大新县医疗保障局大新县卫生健康局

20201231

大新县开展医保定点医疗机构专项治理

回头看工作实施方案

根据《国家医疗保障局办公室、国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理回头看的通知》(医保办发〔202058号)、《自治区医保局、自治区卫生健康委关于开展医保定点医疗机构专项治理回头看的通知》(桂医保发〔202074号)及《崇左市医疗保障局、崇左市卫生健康员会关于崇左市开展医保定点医疗机构专项治理回头看工作实施方案的通知》精神,县医疗保障局、卫生健康决定在全县范围内开展医保定点医疗机构专项治理回头看工作。为使项治理回头看工作顺利开展,特制定本实施方案:

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实中央领导和国家及自治区医疗保障局坚决打击欺诈骗保的决策部署,坚持问题导向,进一步深入打击欺诈骗保专项整治行动,规范医疗保障基金使用,巩固医疗保障基金监管的高压态势,保障基金安全,充分发挥医疗保障基金的保障作用,让广大参保群众真正享受医疗保障实惠,不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

二、时间范围

专项治理回头看范围为全县所有医保定点医疗机构。时间为发文之日起,至2021131日结束。

三、重点治理内容

(一)诱导住院。利用包吃包住、免费体检、车接车送等名义或者通过有偿推荐等方式,诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

(二)虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段,对实际未住院治疗的患者,通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

四、工作内容

(一)制定专项治理回头看方案。制订全县统一的专项治理回头看工作方案,并印发全县各医保定点医疗机构,县医疗保障服务中心,县医疗保障局和卫生健康局各股室,同时报市医疗保障局和卫生健康备案制定专项治理回头看具体工作计划,公布专项治理回头看投诉举报电话。

(二)加大宣传力度。202012月底至2021131日为打击欺诈骗保专项整治回头看集中宣传月活动。通过各种渠道,集中宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定,重点宣传专项治理回头看工作的内容,让所有定点医疗机构及广大参保人员知晓专项治理回头看工作。在所有定点医疗机构张贴打击欺诈骗保的宣传海报和举报投诉电话,鼓励动员全民参与监督,积极举报欺诈骗保问题。进一步健全完善举报奖励机制并加大宣传,鼓励内部举报,落实奖励措施,依法依规重奖快奖,营造全社会关注、参与、支持医保基金监管工作的协同监管氛围。

(三)坚持检查全覆盖,做好抽查复查。县医保局通过医保智能审核、智能监控信息系统,筛查辖区内2020年度住院频次较高(如同一参保患者在同一医院住院3次以上、不同医院住院5次以上)、入院时间较为集中(如同一乡镇5位以上建档立卡贫困户患者于同一天在同一家医院入院)、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据(肿瘤放化疗、慢性肾脏病血液透析等特殊病种除外),重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算等情况。要统筹利用好县医保局和卫生健康局检查力量,采取联合检查等方式,对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查,实现监督检查全覆盖无死角。

2021131日前,县医保局和卫生健康局加强对县内医保定点医疗机构进行全面检查,重点对诱导住院、虚假住院等投诉举报线索所涉及的医疗机构进行现场检查,对既往已经处理过的涉及重点关注的举报线索,要开展回头看工作,确保查实、查透。以举报线索为切入点,举一反三将辖区内类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围并配合做好上级机构对各类医保定点医疗机构欺诈骗保专项治理检查工作的复查复核。要在行业内依法依规依约实行顶格处理,把维护医保基金安全工作制度化、规范化落到实处,落于日常。

(四)对违规违法行为的处理。县医疗保障局对辖区内医保定点医疗机构申报的违规行为及违规金额进行核实。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的,由医保部门责令退回医保基金,并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款情节严重的,责令定点医疗机构暂停医保定点服务或解除服务协议对定点医疗机构相关医务人员,由卫生健康依法给予处罚对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,依法依规给予处理。医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的,移交有关主管部门依法处理。回头看期间将对部分查实的典型案例,第一时间向社会通报,强化震慑作用,形成宣传舆论攻势

(五)总结上报时间。各医疗定点机构要对开展的为期一个多月的打击欺诈骗保专项治理回头看工作进行认真总结,为今后如何进一步强化医保基金监管提出意见和建议。2021131日前,将专项治理回头看工作总结材料分别报送给医保局基金监管县卫生健康局

五、组织领导

为切实加强对开展打击定点医疗机构欺诈骗保专项治理工作回头看的组织领导,确保专项治理回头看工作取得成效,经研究,成立大新县开展医保定点医疗机构专项治理回头看工作领导小组和领导小组办公室。

长:许有才 县医保局党组书记、局长

副组长:韦文波县卫生健康局党组成员、副局长

黄新平 县医保局党组成员、副局长

员:赵家富 医保局基金监管股股长

县卫生健康局医政医管股股长

许姿倩 县医疗保服务中心主任

黄景彩 县医疗保障服务中心两定机构管理负责人

大新县开展医保定点医疗机构专项治理回头看工作领导小组办公室设在县医保局基金监股,负责组织协调全县开展打击欺诈骗保专项治理回头看的日常工作,以及领导小组临时交办的其他事项。大新县打击欺诈骗保专项治理回头看举报电话0771362931007713621198

有关工作要求

(一)提高政治站位。提高思想认识,把打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作作为2021年医疗保障系统的首要政治任务,单位主要负责同志要亲自部署安排,分管负责同志要靠前指挥,尽快制定具体工作计划,层层分解目标任务,确保责任到人

)建立长效机制。以这次专项治理工作为契机,探索建立行政、经办、社会监督三个层次的监督体系,通过智能监控、现场检查、投诉举报、社会监管等多种手段,实现对医保基金全方位的监管。同时,根据此次打击欺诈骗保专项治理工作中发现的问题,及时研究和进一步完善现行医疗保障监管的政策措施,增强监管手段

)强化社会监督加强舆论引导和正面宣传,鼓励动员全民参与监督,积极举报欺诈骗保问题。专项治理期间发现的典型案例,要发现一例,公开曝光一例,强化震慑作用。

)严肃工作纪律。在开展专项治理工作中,要严格遵守各项法律法规和遵守廉洁规定,不得接受被核查对象的宴请或礼金。与被核查对象有回避关系的,应按规定申请回避

联系人:大新县医疗保障局基金监管股 赵家富,联系电话:0771-3629310,电子邮箱:dxybjjh@163.com大新县卫生健康局 李常波,联系电话0771-3621198,电子邮箱:dxyizheng@163.com

附件:1.《崇左市医保局、崇左市卫生健康委关于开展医保定点医疗机构专项治理回头看工作实施方案的通知》(崇医保发〔202084号)

2.定点医疗机构专项治理回头看情况统计表

公开方式:主动公开

大新县医疗保障局办公室 20201231日印发

关联文件:

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